علل، تشخیص، و درمان از طریق اعمال فشار خارجی به بافت

پیشینه:
انواع مختلف ادم محیطی با علل متفاوت و ناهمگونی وجود دارند. بیمارانی که با علائم تورم در یک یا چند اندام مراجعه می کنند اغلب اشتباه تشخیص داده شده و درست درمان نمی شوند. در این بروشور مختصر اشکال مختلف ادم ها، ویژگی های بالینی آنها و اینکه چرا درمان فشرده سازی در کنترل این اختلالات ضروری است شرح داده می شود.

علل:
ادم های محیطی منشا سیستمیک یا موضعی دارند. ادم سیستمیک توسط یک بیماری سیستمیک زمینه ای (قلبی، کلیوی، کبدی، غدد درون ریز، چاقی) ایجاد می شود. ادم موضعی در اثر نارسایی اولیه یا ثانویه سیستم عروقی اندام ( ادم التهابی عروقی و لنفاوی ناشی از تروما، آرتروژنیک، عدم فعالیت و ادم ارتواستاتیک) ایجاد می‌شود. همچنین لیپوادم که یک مورد خاص است.

مکانیسم های ریشه ای
تبادل مایع مویرگی و جذب لنفاوی فرآیندهایی هستند که لازم است در بدن به دقت تنظیم شوند. در یک فرد سالم، میزان فیلتراسیون یا ترشح مایع (F) بیشتر از بازجذب (R) آن بوده و مایع مترشحه اضافی توسط سیستم لنفاوی جذب می شود. در موارد ادم محیطی، مابین تبادل مایع مترشحه مویرگی با جذب لنفاوی تناسب وجود نداشته و در نتیجه مایع در فضای بینابینی سلولها در بافت جمع می شود.

پاتو فیزیو لوژی

مکانیسم‌های زمینه‌ای ادم وریدی(phlebedema)، ادم لنفاوی(lymphedema) و ادم بافت چربی(lipedema):

ادم وریدی phlebedema
عبارت است ازتورم موضعی ناشی از نارسایی مزمن وریدی (اختلال بازگشت وریدی به علل استاز خون وریدی و فشار خون بالا).
افزایش شدید ترشح مایع در فضای بین بافتی موجب غلبه قابل توجه ترشح بر بازجذب شده (F>>>R) بطوریکه عروق لنفاوی موجود در محل با وجود سالم بودن، بیش از حد اشباع شده و نمی توانند تمام مایع موجود را جذب نموده و لذا مایع اضافی در محیط باقی میماند و نهایتا منجر به تورم و ادم میشود.

ادم لنفاوی اولیه و ثانویه Lymphedema (primary / secondary)
در این وضعیت، تورم موضعی بدلیل اختلال در سیستم لنفاوی و عدم توانایی عروق لنفاوی در بازجذب مایع رخ میدهد.. این اختلالات به دو نوع: اولیه ( مادرزادی) و ثانویه یا اکتسابی (پس از جراحی، درمان سرطان و غیره) تقسیم میشوند. در این شرایط ترشح مایع بین بافتی طبیعیست لیکن به علت کاهش میزان باز جذب، مایعات غنی از پروتئین در فضای بین سلولی تجمع حاصل کرده و منجر به بروزادم وتولید بافت فیبروتیک میشوند.

لیپوادم Lipedema
اختلالات منجر به رسوب چربی زیر جلدی عمدتاً انتهای اندام ها را تحت تأثیر قرار می دهد. افزایش متقارن بافت چربی تحت تأثیر هورمون ها رخ میدهد. رسوب بافت چربی می تواند موجب انسداد مکانیکی منافذ عروق لنفاوی شده و بازجذب مایع در این عروق را مختل نماید.در نتیجه مایع در محیط تجمع حاصل کرده و ادم موسوم به لیپولمفدم (lipolymphedema )( لنف ادم ناشی از رسوب چربی) ایجاد میشود.

تشخیص افتراقی
در نظر داشته باشید که ادم های محیطی معمولاً علل مختلط دارند

روشهای درمانی
ادم وریدی:
محافظه کارانه: درمان فشار آورنده به اندام (معمولاً توسط پوشاک فشارنده گردباف).
روش های مداخله ای: خارج کردن ورید، اسکلروتراپی، فرسایش ابلیشن حرارتی و مکانیکی داخل وریدی.

لنف ادم:
مرحله 1 – کاهش حجم: درمان ترکیبی فیزیوتراپی ضد احتقانی،(Complex Physical Decongestive Therapy ) درمان فشرده سازی( Compression therapy)، درمانهای مراقبت پوستی، فیزیوتراپی.
مرحله 2 – درمان نگهدارنده: درمان با استفاده از پوشاک فشارنده سفارشی ساز (پوشاک تخت بافت / پوشاک فشارنده قابل تنظیم)، به همراه درناژ دستی مایع لنف(MLD).

لیپوادم:
محافظه کارانه: درمان فشارنده با استفاده از پوشاک سفارشی ساز، کنترل و تثبیت وزن بدن، ورزش، مراقبتهای روان درمانگری خودپذیرنده ، درمان درناژ دستی مایع لنف (MLD) (در موارد لیپولنف ادم).
مداخله ای: لیپوساکشن. قبل از انجام لیپوساکشن، بایستی درمانهای محافظه کارانه مورد استفاده قرار گرفته و عدم تاثیر آنها تایید شده باشد.

درمان فشارنده:
اثرات مثبت:
• جلوگیری از پیشرفت ادم و کاهش آن
• بهبود جریان خون و مایع لنف در وریدها و عروق لنفاوی
• کاهش علائم و عوارض بیماری و بهبود زخم
• پیشگیری و بهبود اختلالات پوستی
• کاهش درد و آسیب های مکانیکی ( در لیپو ادم)
• افزایش فعالیت بدنی و تثبیت بافت

مکانیسم های تاثیر:
پوشاک فشارنده طبی فشار کنترل‌شده‌ای را بر اندام وارد می‌کنند و در نتیجه سرعت گردش خون را بهبود می‌بخشند.
در خصوص کاهش ادم، درمان فشارنده تاثیرات زیر را اعمال میکند:
1 کاهش فیلتراسیون
2 افزایش تشکیل لنف( افزایش انتقال مایع بینابینی به سیستم لنفاوی )
3 افزایش سرعت تخلیه جریان لنفاوی در عروق لنفاوی اصلی (به ویژه در ترکیب با ورزش)

نتیجه گیری
به دلیل نارسایی در تبادل مایع مویرگی و/یا ناکارآمدی سیستم عروق لنفاوی، مایع در فضای بینابینی سلولی تجمع یافته و ادم محیطی به وقوع میپیوندد. بسته به علت زمینه‌ای تجمع مایع، مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیکی متفاوتی رخ میدهد که هریک مختص نوع ادم مورد نظر است. بنابراین در هر مورد لازم است استراتژی درمانی خاص و انفرادی بکار گرفته شود.
پایه و اساس درمان ادم محیطی، روشهای درمان فشارنده ( Compression therapy) است. اثرات مفید درمانهای فشارنده شامل: پیشگیری از ایجاد ادم و کاهش حجم آن، افزایش جریان وریدی و لنفاوی، کاهش علائم، نشانه ها و عوارض بیماری، و نهایتا بهبودی کلی حال بیمار میباشد.

خلاصه موضوع در قالب یک پیام کوتاه
ادم فقط یک تورم ساده نیست! بیمارانی که با ادم محیطی در اندام(ها) مراجعه می کنند باید از نظر علت زمینه ای به دقت مورد ارزیابی قرار گیرند. این موضوع به منظور طراحی برنامه درمانی مناسب هر بیمار، بسیار مهم است. روشهای درمانی بر پایه اعمال فشار کنترل شده بر اندام جهت مهارتورم اندامها، محور اساسی درمان را تشکیل داده و برای بهبود زندگی بیماران مبتلا به ادم محیطی، ضرورت حیاتی دارد.

نکته:
• مطالب فوق خلاصه ای از دانش عمومی شناخته شده و تثبیت شده پزشکی، مجموعه تحقیقات فعلی و تجربیات بالینی است.
• هیچ ادعایی مبنی بر کامل بودن مطالب یا تعمیم قطعی به تمام شرایط بالینی بیمار، که بایستی توسط پزشک و بر اساس مورد به مورد بررسی شوند، ندارد.
• نهایتا پزشک معالج مسئول انتخاب ابزارها و روشهای تشخیصی و درمانی است.